Horizontaal Toezicht Zorg helpt ziekenhuizen om meer in control te komen
Benutten de ziekenhuizen de geboden mogelijkheden van het proces- en systeemgericht toezicht?
De uitkomsten van de enquête naar Horizontaal Toezicht in ziekenhuizen laten een opvallend beeld zien. Ziekenhuizen ervaren veelal regie over hun Control Framework en zijn door Horizontaal Toezicht meer in control gekomen. Tegelijkertijd ervaren veel ziekenhuizen nog onnodige administratieve lasten. De vraag is daarmee niet alleen óf een ziekenhuis in control is, maar ook of de ingerichte beheersingsmaatregelen voldoende worden benut in de verantwoording over Horizontaal Toezicht. De onderzoeksresultaten laten grote verschillen zien tussen ziekenhuizen.
Aanleiding
Om beter inzicht te krijgen in hoe ziekenhuizen invulling geven aan Horizontaal Toezicht (HT), heeft de Commissie aanpak administratieve lasten (CAAL) van Fizi in overleg met het Landelijk Platform HT een kwantitatieve enquête uitgevoerd. Deze enquête biedt een benchmark van ziekenhuizen voor ziekenhuizen: een hulpmiddel om inzicht te krijgen, ervaringen te delen en van elkaar te leren.
Met HT zijn zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen verantwoordelijk voor een juiste, efficiënte en transparante besteding van zorguitgaven. Dit geeft meer zekerheid naar alle ketenpartijen en een gezamenlijke invulling aan de maatschappelijke verantwoording over deze uitgaven.
Inmiddels werken bijna alle ziekenhuizen met HT. Uit de landelijke evaluatie van 2021 bleek dat er behoefte is aan een betere balans tussen verantwoorden en verbeteren én aan meer vertrouwen en gelijkwaardigheid tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Naar aanleiding van deze evaluatie zijn landelijke- en lokale acties om de administratieve lasten te verlichten benoemd.
De door Fizi uitgevoerde enquête is een eerste inventarisatie van de mate waarin ziekenhuizen gebruik maken van de mogelijkheden om administratieve lasten binnen HT te verminderen. Met het delen van de enquêteresultaten willen we ziekenhuizen stimuleren om de dialoog aan te gaan en van elkaars praktijk te leren.
behoefte is aan een betere balans tussen verantwoorden en verbeteren én aan meer vertrouwen en gelijkwaardigheid tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Naar aanleiding van deze evaluatie zijn landelijke- en lokale acties om de administratieve lasten te verlichten benoemd.
De door Fizi uitgevoerde enquête is een eerste inventarisatie van de mate waarin ziekenhuizen gebruik maken van de mogelijkheden om administratieve lasten binnen HT te verminderen. Met het delen van de enquêteresultaten willen we ziekenhuizen stimuleren om de dialoog aan te gaan en van elkaars praktijk te leren.
Resultaten op hoofdlijnen
De respons op de enquête ligt boven de 50%, waarbij sprake is van een gelijkmatige verdeling over de categorieën Universitaire Medische Centra, Topklinische Ziekenhuizen en Algemene Ziekenhuizen en een gelijkmatige verdeling over de gebruikte elektronische patiëntendossiers (EPD’s).
Bijna alle ziekenhuizen geven aan dat HT eraan heeft bijgedragen dat zij meer in control zijn. De meerderheid van de ziekenhuizen (85%) geeft aan de regie te hebben over het Control Framework en de wijze van verantwoorden aan de zorgverzekeraars. Daarbij geeft bijna de helft van de ziekenhuizen (46%) aan de administratieve lasten niet als redelijk te beschouwen in relatie tot het in control zijn. Een meerderheid van de ziekenhuizen (77%) geeft aan onnodige administratieve lasten te ervaren als gevolg van opgelegde formats, investering in verantwoording vs. verbetering van de beheersing, diepgang van controles door zorgverzekeraars (reperformance) en onenigheid tussen eerste en tweede zorgverzekeraar met als gevolg extra verantwoordingslast voor de zorgaanbieder.
Leeswijzer
De enquête bestond uit enkele algemene vragen over het eerste verantwoordingsjaar, de verzekeraar, het EPD en enkele kwalitatieve vragen over ervaren administratieve lasten. Daarnaast bevatte de enquête ongeveer 60 vragen over het Control Framework en het Controleplan.
Op basis van de respons is een uitgebreide rapportage opgesteld waarbij de resultaten per vraag inzichtelijk zijn gemaakt. Ziekenhuizen kunnen op detailniveau hun eigen situatie vergelijken met de uitkomsten uit de enquête.
In dit artikel hebben we enkele opvallende uitkomsten uit de enquête gehaald, waarmee we de financieel managers de mogelijkheid geven om het gesprek aan te gaan met de zorgcontrollers en internal auditors die verantwoordelijk zijn voor de HT-verantwoording binnen hun instelling.
Uitkomsten uit de enquête om onderling de verdieping te zoeken
Handvat verantwoord verminderen
In het Handvat verantwoord verminderen van september 2020 is aangegeven dat risico’s die in het licht van HT niet of beperkt relevant zijn voor zorgverzekeraars niet verantwoord hoeven te worden. Denk hierbij aan tijdigheid van declareren en/of onvolledige of onjuiste patiëntgegevens.
Momenteel verantwoordt bijna de helft van de ziekenhuizen zich nog altijd over tijdigheid van declaratie en/of volledigheid of juistheid van patiëntgegevens, terwijl dit niet nodig is.
Verantwoording in periodiciteit
In de landelijke uitgangspunten voor de verantwoording middels HT is sinds 2019 opgenomen dat indien een adequate werking van beheersmaatregelen twee jaar op een rij is vastgesteld en de controle-omgeving stabiel is, de zorgaanbieder met de zorgverzekeraar afstemt of het jaarlijks aantonen van de werking van de beheersmaatregelen kan worden gewijzigd naar eens in de twee of drie jaar (in periodiciteit).
Momenteel verantwoordt twee derde van de ziekenhuizen ‘Application Controls’ (beheersmaatregelen in het EPD) nog niet in periodiciteit en verantwoordt de helft van de ziekenhuizen ‘IT Dependent Controls’ (signaleringslijsten / foutlijsten) nog niet in periodiciteit.
Soft Controls als onderdeel van Horizontaal Toezicht
De Soft Controls (maatregelen die van invloed zijn op bijvoorbeeld motivatie, loyaliteit, integriteit, inspiratie en normen en waarden van medewerkers) dragen aanzienlijk bij aan het realiseren van beheersdoelstellingen. Echter het bestaan en de werking van Soft Controls is moeilijk objectief aantoonbaar. Hierover moet afstemming plaatsvinden tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.
Door meerdere ziekenhuizen is aangegeven dat Soft Controls niet als key controls opgenomen zijn in het Control Framework. Zij geven aan dat zorgverzekeraars het niet als key control zien en/of dat ze – door het ontbreken van richtlijnen over de wijze van verantwoorden over Soft Controls – buiten scope gelaten worden.
Verantwoording IT General Controls vs. andere verantwoordingen zoals NEN7510
IT General Controls zijn randvoorwaardelijk voor het borgen van de werking van de beheersmaatregelen met een IT-component. Bij het aantonen van de werking van de IT General Controls kan aansluiting gezocht worden bij de werkzaamheden die al worden uitgevoerd in het kader van bijvoorbeeld de NEN7510 certificering, de jaarrekeningcontrole en de NIS2 richtlijn.
De helft van de ziekenhuizen sluit voor de verantwoording van de IT General Controls aan bij bestaande verantwoordingskaders zoals de NEN7510. Er is een grote variatie in aantallen deelwaarnemingen die de ziekenhuizen (die gebruik maken van een andere verantwoording) nog uitvoeren. Er zijn ziekenhuizen die geen deelwaarnemingen meer uitvoeren op toegangsrechten en wijzigingen én er zijn ziekenhuizen die voor elk onderdeel nog 25 deelwaarnemingen uitvoeren.
Daarnaast heeft een derde van de ziekenhuizen aangegeven dat ze een NEN7510 certificering hebben, maar dat ze daar nog geen gebruik van maken voor de verantwoording van de IT General Controls voor HT. Dit is een kans om dubbele werkzaamheden en daarmee administratieve lasten te voorkomen.
Gegevensgerichte werkzaamheden – Deelwaarnemingen
In het Control Framework worden de beheersmaatregelen gelinkt aan de risico’s. Als de beheersmaatregelen het risico niet in voldoende mate afdekken, dan wordt beschreven hoe dit restrisico teruggebracht wordt tot een aanvaardbaar niveau door middel van gegevensgerichte werkzaamheden.
Bij gegevensgerichte werkzaamheden is er de mogelijkheid om te kiezen voor integrale controle / data analyse of een deelwaarneming.
Bijna alle of alle ziekenhuizen voeren deelwaarnemingen uit op:
- Parallelliteit binnen specialismen
- Add-on Geneesmiddelen – Toediening / Feitelijke levering
- Add-on Geneesmiddelen – Indicatie
- E-health
Daarnaast zijn er deelwaarnemingen die maar door één of enkele ziekenhuizen nog uitgevoerd worden, zoals Langdurige observatie, Dagverpleging en Wondbehandeling. Ook de omvang van de deelwaarnemingen verschilt sterk tussen de ziekenhuizen. Zo loopt het aantal deelwaarnemingen uiteen van 5 tot 14 en het aantal deelwaarnemingsposten van 230 tot 1.850 posten. Deze verschillen bieden een interessante basis om te leren van elkaars keuzes.
Reperformance zorgverzekeraar
Bij een reperformance voert de zorgverzekeraar een bepaalde hoeveelheid tests nogmaals uit en/of doet aanvullend eigen tests.
Hoe volwassener de derde lijn van een zorginstelling is, hoe meer de zorgverzekeraar gebruik kan maken van de werkzaamheden van de derde lijn. Wanneer de derde lijnsfunctie wordt ingevuld door een ‘tweede lijn plus’, zal de zorgverzekeraar reperformance werkzaamheden uitvoeren. Als derde lijn voldoet aan de minimale eisen, dan bestaan de werkzaamheden van de zorgverzekeraar uit inspectie en review en vervallen de reperformance werkzaamheden.
Meer dan de helft van de ziekenhuizen die aangaven dat hun derde lijn aan de minimale eisen voldoet, heeft toch te maken met reperformance werkzaamheden door de zorgverzekeraar. Het is interessant om hierover het gesprek aan te gaan met de zorgverzekeraar.
Hoe nu verder?
De enquête laat zien dat ziekenhuizen HT verschillend hebben ingericht en dat zij niet overal dezelfde mogelijkheden voor verantwoord verminderen benutten. De resultaten geven daarmee geen blauwdruk voor de ideale inrichting, maar wel aanleiding om de eigen situatie kritisch te spiegelen.
Wat doen andere ziekenhuizen anders dan wij? Benutten wij bewezen beheersingsmaatregelen voldoende om de verantwoording te verminderen? Maken we optimaal gebruik van bestaande verantwoordingen en resultaten uit het verleden? En zien we de volwassenheid van onze organisatie ook terug in de werkzaamheden die de zorgverzekeraar nog (aanvullend) uitvoert?
De details van de enquête zijn het vertrekpunt om met de ziekenhuizen onderling de verdieping op te zoeken. Dit kan in de regio, met vergelijkbare zorgaanbieders, met zorgaanbieders met hetzelfde EPD, met zorgaanbieders met dezelfde zorgverzekeraar en/of met zorgaanbieders die als best practice op het gebied van administratieve lasten gezien kunnen worden. De bal ligt hiervoor bij de zorgaanbieders zelf. Pak de kansen die er liggen!
Auteurs
Enquête uitgevoerd en geanalyseerd door Renate Kamoen en Claudia Mathijssen van Maatschap RC Consulting in samenwerking met de Commissie Aanpak Administratieve Lasten (CAAL) van Fizi.
